Nutrizione
IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE
I pazienti neoplastici diventano frequentemente malnutriti durante l’evoluzione della
malattia, per effetto diretto o indiretto del tumore, o in conseguenza del trattamento
oncologico. In genere una malnutrizione iatrogena si instaura più facilmente, a parità di
tossicità sull’apparato gastroenterico (e sullo stato nutrizionale),se il tumore è resistente al
trattamento oncologico. La presenza e il grado dimalnutrizione dipendono dalla sede,dal
tipo e dallo stadio del tumore, sono inversamente correlati con la sopravvivenza e la
risposta al trattamento radiante o ai citostatici (2,3), e possono condizionare la morbilità e
la mortalità postoperatoria. Una quota di pazienti neoplastici avanzati,compresa secondo
vari studi tra il 3 ed il 23% (4-7), viene a morte sostanzialmente per problemi
metabolici/nutrizionali senza un interessamento evidente di organi vitali.
L’eziologia della cachessia-anoressia neoplastica
L’anoressia, cioè la riduzione o mancanza del desiderio di assumere alimenti,è un sintomo
assai frequente nel paziente neoplastico in fase avanzata e/o terminale. La diminuzione di
appetito è presente in percentuali differenti a seconda della localizzazione e del tipo di
neoplasia. Nei tumori ovarici, polmonari e dell’apparato digerente prossimale il 60-75%dei
pazienti lamenta anoressia, mentre nei tumori mammari e dell ’apparato digerente distale
la percentuale scende al 33-37%. La mancata assunzione di cibo conseguente all’anoressia
contribuisce allo sviluppo della malnutrizione e della cachessia del paziente oncologico e
partecipa in modo determinante allo scadimento della qualità di vita. Lo sviluppo
dell’anoressia è legato alla modificazione del gusto, del metabolismo, del 30 pattern
ormonale ed alla condizione psicologica associata alla neoplasia. L’anoressia è altresì
connessa alla risposta dell’ospite al tumore ed in parte è dovuta ai trattamenti
antineoplastici specifici (radio e/o chemioterapia). Diverse ipotesi sono state proposte per
spiegare come la presenza del tumore possa alterare i meccanismi fisiologici che modulano
il comportamento alimentare. Grande interesse hanno suscitato le osservazioni di Meguid
e Rossi Fanelli che hanno dimostrato come la neoplasia sia associata ad un aumento dei
livelli plasmatici e liquorali di triptofano libero. La recente identificazione e il conseguente
dosaggio di alcune citochine e la caratterizzazione delle loro funzioni ha riaperto l’ipotesi di
una patogenesi unifattoriale della sintomatologia anoressica. Prima il TNF e più
recentemente le interleuchine e gli interferoni hanno dimostrato di possedere
caratteristiche tali da poter provocare tutta la cascata di eventi che portano al quadro della
anoressia-cachessia neoplastica.
Il trattamento farmacologico della anoressia–cachessia neoplastica
In passato molti farmaci sono stati impiegati nel tentativo di controllare l ’anoressia
neoplastica, ma nella maggior parte dei casi (anabolizzanti, idrazina solfato,
corticosteroidi) i risultati sono stati deludenti.Tuttavia i derivati progestinici ed in
particolare il megestrolo acetato ha dimostrato di possedere una attività antianoressica in
pazienti affetti da neoplasie ormono e non ormono sensibili. Cinque studi randomizzati e
controllati ed altri non controllati hanno confermato che il megestrolo acetato migliora
l’appetito e consente un incremento ponderale nel 19-70%dei pazienti neoplastici trattati.
In un nostro recente studio condotto in pazienti con neoplasia in fase avanzata il
megestrolo acetato (320 mg/die)ha consentito il miglioramento dell’appetito,l ’incremento
dell’intake calorico-proteico spontaneo e del peso.L’analisi della composizione corporea ha
dimostrato un aumento significativo del compartimento adiposo,mentre invariate sono
rimaste la massa magra e l’acqua corporea dei pazienti trattati. Alla luce dei dati acquisiti
dalla letteratura,i progestinici entrano con diritto a far parte dello strumentario
farmacologico del medico per controllare l’anoressia e la malnutrizione dei pazienti
neoplastici. Uno dei metodi per migliorare la risposta al supporto nutrizionale nel paziente
neoplastico è l’inibizione dei mediatori delle alterazioni metaboliche legate al calo
ponderale.Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che gli acidi grassi polinsaturi .–3
(ed in particolare l’acido eicosapentaenoico) possono controllare la reazione
proinfiammatoria modulata dalle citochine. In uno studio recente (non controllato) Barber
et al.(11)hanno valutato l’effetto di una supplementazione orale con acido
eicosapentaenoico in pazienti malnutriti affetti da neoplasia pancreatica. I risultati di tale
esperienza ipotizzano che il trattamento con .-3 consenta di revertire la sindrome
cachessia-anoressia nel paziente neoplastico avanzato, aprendo nuove prospettive
terapeutiche nel trattamento della malnutrizione oncologica. L’ipotesi è stata confermata
mediante uno studio controllato multicentrico internazionale attualmente in corso di
pubblicazione. Recentemente è stato individua da M.J.Tisdale un fattore proteolitico
(proteolysis –inducing factor ) responsabile dell’up-regulation della ubiquitin-proteasome
catabolic pathway.L ’azione di questo fattore proteolitico viene attenuata dagli acidi grassi
polinsaturi .-3 (M.J.Tisdale,Nutrition 2001, 17:438-42).
La nutrizione artificiale parenterale ed enterale: indicazioni nel paziente
oncologico
I soggetti neoplastici rappresentano una categoria eterogenea di pazienti i quali,ai fini
dell’indicazione al supporto nutrizionale,possono essere distinti nei seguenti gruppi.
Pazienti “non malnutriti ”: il supporto nutrizionale è indicato solo se si prevede un periodo
di digiuno >10 giorni.
Pazienti candidati a chirurgia maggiore sull ’apparato gastroenterico e con calo ponderale
>10%:è indicato un supporto nutrizionale pre e post-operatorio che può ridurre la
morbidità chirurgica.
Pazienti neoplastici candidati a trattamento medico e malnutriti con o senza ipofagia. In
questi casi il supporto nutrizionale è indicato se:
- la malnutrizione/ipofagia è di un’entità tale da precludere l’esecuzione di un adeguato
trattamento con chemioterapia e radioterapia;
- il trattamento oncologico si associa ad una pesante tossicità gastroenterica.
Pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo:la nutrizione parenterale totale (NPT)è
legata a una miglior risposta oncologica e a una miglior sopravvivenza. L’aggiunta di glutamina migliora il decorso clinico riducendo le infezioni e la degenza ospedaliera.
Pazienti terminali:
l’aggettivo “terminale” ha nel paziente oncologico un connotato
diverso da quello comunemente impiegato:definisce un paziente che indipendentemente
dalla sua attesa di vita (brevissima o di vari mesi) non è più suscettibile di un trattamento
oncologico. In questi pazienti un supporto nutrizionale anche domiciliare può essere preso
in considerazione se sono soddisfatte alcune condizioni:
- l’attesa di vita del paziente è primariamente condizionata dallo stato
nutrizionale/ipofagico più che dalla diffusione della malattia e dall’interessamento di organi
vitali. L’attesa di vita per malattia è quindi superiore a 2 mesi (durata di tempo oltre la
quale deve essere improbabile che sopravviva un paziente ipo/afagico e malnutrito senza
alcun supporto nutrizionale);
- la condizione di malnutrizione /ipofagia è quella determinante le condizioni cliniche del
paziente, e non vi è una significativa sintomatologia associata,oppure questa è ben
controllata dalla terapia palliativa e non inficia la qualità di vita nei pazienti che
sopravvivono grazie al supporto nutrizionale;
- il performance status dei pazienti è superiore a 50 secondo Karnofsky.
Queste indicazioni sono quelle emerse da una recente Consensus Conference
sull’argomento.
Regime nutrizionale artificiale e vie di somministrazione
Non vi sono nel paziente neoplastico indicazioni peculiari per la via di somministrazione dei
nutrienti. La via enterale va privilegiata anche se nella pratica la frequente disponibilità di
una linea centrale o la necessità di un supporto intermittente favoriscono l’esecuzione di
una nutrizione venosa. Infatti, la nutrizione enterale appare più fisiologica,meno costosa e
gravata da un minor numero di complicanze rispetto alla nutrizione parenterale.
L’apporto calorico va programmato a 1.3-1.5 volte il consumo metabolico secondo Harris-
Benedict (oppure una quota variabile tra 30 e 35 kcal/kg. di peso attuale) con un rapporto
kcal non proteiche per g. di azoto di circa 100-120 a 1. Non vi è dimostrazione che una
particolare modulazione dell’apporto energetico per quanto riguarda la ripartizione tra
fonte glucidica e lipidica comporti vantaggi metabolici nell’organismo ospite o nel tessuto
neoplastico. I vantaggi di soluzioni arricchite in aminoacidi a catena ramificata sono nel
complesso scarsamente documentati.
Efficacia del trattamento nutrizionale artificiale
Il supporto nutrizionale ha un’efficacia limitata, probabilmente maggiore in condizioni di
insufficienza intestinale (subocclusione, pseudoostruzione, ipofagia) o di tossicità iatrogena
e minore nei casi di cachessia franca senza importante coinvolgimento dell’apparato
digerente. Un risultato che realisticamente ci si può aspettare dal trattamento con
nutrizione artificiale (NA) è la prevenzione di un ulteriore deterioramento dello stato di
nutrizione, un lento e parziale recupero di alcuni indici nutrizionali, la cui entità è
condizionata dalla durata del supporto, dall’aggressività biologica del tumore e dalla
disponibilità di un trattamento oncologico efficace.
Trials clinici randomizzati sulla NPT in pazienti neoplastici in trattamento oncologico non
hanno dimostrato una sostanziale riduzione della tossicità o vantaggi nella risposta del
tumore alla terapia, bensì un aumento delle complicanze infettive in confronto ai controlli
che non ricevevano NPT. La validità di questi studi è peraltro inficiata da alcune
considerazioni metodologiche:
- in nessun trial lo stato di nutrizione era così compromesso da costituire un fattore di per
sé limitante per effettuare un adeguato trattamento oncologico;
- un’analisi statistica dei risultati era ostacolata dalla bassa numerosità del campione nei
singoli studi, dall’eterogeneità dei tumori e degli stadi di malattia considerati, nonché dai
diversi regimi di NPT, di chemioterapia e radioterapia adottati.
Va inoltre specificato che la maggior parte degli studi randomizzati pubblicati ha valutato
l’effetto di una NPT glucidica pura o mista (glucidica + trigliceridi a lunga catena), ma non
della nutrizione enterale, né di altri substrati recentemente proposti. Particolare interesse
destano nuove ricerche ed osservazioni sul ruolo di potenziali modulatori del sistema
immunitario quali l’arginina, la glutamina e i nucleotidi, benchè ad oggi non siano stati
dimostrati significativi vantaggi clinici nel loro utilizzo.
Indicatori di efficacia della nutrizione parenterale ed enterale
I pazienti oncologici rappresentano un gruppo di pazienti eterogenei,nei quali a seconda
delle diverse condizioni cliniche e delle diverse finalità della NA, sono stati identificati
diversi indicatori di efficacia negli studi controllati finora eseguiti.
Nei pazienti gravemente depleti e/o afagici la prevenzione di un ulteriore deterioramento
nutrizionale (calo ponderale, decremento di proteine viscerali, di parametri immunitari, di
indici metabolici specifici quali il bilancio di azoto,il catabolismo proteico, ecc) o, nei
pazienti con malattia poco aggressiva e trattati per lungo tempo,un miglioramento degli
usuali indici di stato nutrizionale, sono stati considerati indici di efficacia.
Nei pazienti con deplezione tale da non rendere possibile il trattamento oncologico o da
implicare un elevato rischio di tossicità o di complicanze iatrogene (specialmente postchirurgiche), l’esecuzione del trattamento oncologico programmato,o la riduzione delle
complicanze iatrogene sono indicatori di efficacia.
Nei pazienti afagici, con occlusione o pseudostruzione neoplastica, che hanno esaurito ogni
possibilità di terapia oncologica,una sopravvivenza per oltre due mesi (con un’accettabile
qualità di vita)è un indicatore di efficacia della NA.
Raccomandazioni pratiche
Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere valutato all'esordio della malattia
e regolarmente monitorizzato durante l'iter terapeutico, per identificare i pazienti malnutriti
o a rischio di malnutrizione,che necessitano di un supporto nutrizionale.
Il supporto nutrizionale non deve essere effettuato di routine in pazienti candidati a
chirurgia addominale, a chemioterapia o a radioterapia.
Il supporto nutrizionale deve essere effettuato:
- In pazienti con calo ponderale >10%negli ultimi 6 mesi,candidati a chirurgia addominale
maggiore.
- In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di malnutrizione
o ipofagia precludono l'esecuzione di un trattamento oncologico corretto.
- In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che,pur avendo esaurito ogni possibilità
terapeutica oncologica,abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50%ed una
prognosi di sopravvivenza maggiore di 2 mesi.
- In pazienti liberi da malattia,ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a
livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico,tali da limitare l'autonomia
nutrizionale.
I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri:
Calorie non proteiche:20-30 Kcal/kg peso corporeo.
Ripartizione glucosio:lipidi (%)=70:30 o 60:40.
0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo.
Privilegiare la via enterale.
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La pagina è stata creata il 11/01/2016 - Ultima modifica 12/07/2016
